入会のお申し込み

石川県神経科精神科医会へ入会をご希望の方は、下記のフォームに必要事項をご記入いただき、
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職名 必須
勤務先 郵便番号 必須 (半角)例:920-8640
勤務先 住所 必須
勤務先 電話番号 必須 (半角)例:076-265-2307
勤務先 FAX番号 必須 (半角)例:076-234-4254
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※メールにて、お知らせをお送りさせていただきます。
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勤務先
ご自宅

※ご自宅を配送先に選ばれた際は、下記の欄にご自宅の郵便番号、ご住所、お電話番号、FAX番号(任意)を必ずご記入ください。

ご自宅 郵便番号 任意 (半角)例:920-8640
ご自宅 住所 任意
ご自宅 電話番号 任意 (半角)例:076-265-2307
ご自宅 FAX番号 任意 (半角)例:076-234-4254

または、下記の入会申込書をダウンロードしていただき、FAXでお送りください。

石川県神経科精神科医会 入会申込書[PDF :35KB]

FAXの送り先:076-234-4254

〒920-8640 金沢市宝町13-1
金沢大学医学類A棟3F 精神行動科学教室内
TEL:076-265-2307 FAX:076-234-4254

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