入会のお申し込み

石川県神経科精神科医会へ入会をご希望の方は、下記のフォームに必要事項をご記入いただき、
「入力項目を確認する」ボタンをクリックしてください。
ご入力いただいた内容は、当会からの連絡以外に利用いたしません。

必須 の項目は入力必須項目です。英数字は半角で入力して下さい。

お名前 必須
フリガナ(全角カタカナ) 必須
所属 必須
職名 必須
勤務先 郵便番号 必須 (半角)例:929-1293
勤務先 住所 必須
勤務先 電話番号 必須 (半角)例:076-281-1125
勤務先 FAX番号 必須 (半角)例:076-282-5356
メールアドレス 必須
※メールにて、お知らせをお送りさせていただきます。
確認用メールアドレス 必須
※上記のアドレスにお間違いがないか、もう一度ご記入下さい。
案内等の配送先 必須
勤務先
ご自宅

※ご自宅を配送先に選ばれた際は、下記の欄にご自宅の郵便番号、ご住所、お電話番号、FAX番号(任意)を必ずご記入ください。

ご自宅 郵便番号 任意 (半角)例:920-8654
ご自宅 住所 任意
ご自宅 電話番号 任意 (半角)例:076-281-1125
ご自宅 FAX番号 任意 (半角)例:076-282-5356

または、下記の入会申込書をダウンロードしていただき、FAXでお送りください。

石川県神経科精神科医会 入会申込書[PDF :34KB]

FAXの送り先:076-282-5356

〒929-1293 石川県かほく市内高松ヤ36 石川県立高松病院内(担当:杉田)

[お問い合わせ先]

石川県神経科精神科医会 事務局
〒929-1293 石川県かほく市内高松ヤ36 石川県立高松病院内 TEL : 076-281-1125 FAX : 076-282-5356

このページの先頭へ